• 死亡率下降对于人口转变过程至关重要,并且对长期经济增长和生产率的提高具有根本性影响。19世纪中后期,西欧工业化国家的死亡率经历了前所未有的下降(如图1)。然而,人们对于导致死亡率降低的因素仍有争议。McKeown (1979) 和Fogel (2004)认为其关键因素是生活条件和营养条件的改善。不过,还有很多学者认为,19世纪下半叶西欧发达国家供水设施、水净化设施、排水系统等公共卫生设施的改进是人口死亡率降低的重要原因,因为有很多疾病是通过水传播。

    图1 19世纪中后期西欧各国每年每千人中的死亡人数

    此外,一系列研究表明医学知识的进一步普及也在一定程度上降低了人口死亡率,因为19世纪后期流行病学、细菌学等医学知识的突破在相当程度上改变了人们对于疾病传播的认知。虽然当今在一些国家推行的健康保险能够有效降低人口死亡率,但是关于早期西欧健康保险在降低死亡率方面的计量证据却十分缺乏。

    Stefan Bauernschuster, Anastasia Driva和Erik Hornung(2019)利用普鲁士皇家统计局统计的1877-1900年间普鲁士全部36个行政区按职业划分的年度死亡数据,分析了德意志帝国总理俾斯麦于1884年12月推行的健康保险对于人口死亡率的影响,提升了人们对于早期健康保险的认识,阐明了健康保险降低人口死亡率的机制。

    1884年,为缓和当时工人阶级日益增长的不满情绪,德国总理俾斯麦推出健康保险。值得一提的是,这是世界上第一个健康医疗保险制度。该计划最初仅在蓝领工人中强制推行,并未涉及其他职业。该健康保险的保险费用占工资的1.5%,其中1/3由个人承担,2/3由雇主承担。对于投保的工人,可以享受一系列特殊福利。以看病为例,可以在13周内领取至少相当于当地平均工资50%的病假工资。此外,法律还规定工人可以获得免费医疗和牙齿护理、处方药、长达13周的陪护照料,并且可以在医院接受长达26周的治疗等。

    在19世纪中叶,德国拥有健康保险的人口仅占总人口的约2-4%,而在俾斯麦推行健康保险后的短短20年,德国投保人口就已提升到总人口的15%以上。同一时期,德国人口死亡率经历了大幅下降。如图2所示,每千人中的死亡人数从1885年的27人下降到了1913年的17人,下降幅度达到了约40%。

    图 2 19世纪普鲁士每年每千人中的死亡人数

    由于俾斯麦健康保险仅针对蓝领工人,而公职人员、农民、家政工人、散工和个体经营者则被排除在健康保险之外。因此,该政策恰巧构建了一个适用于双重差分模型(DID Model)的自然实验。该实验中的实验组为蓝领工人。本文选取公职人员为对照组,原因在于:一方面公职人员生活在城镇当中,其生活环境与蓝领工人相似;另一方面,在1914年之前,公职人员都没有资格参与强制健康保险。因此,无法像蓝领工人一样拥有健康保险所带来的一系列特殊福利,如带薪病假、免费看医生等等。总而言之,是否拥有健康保险是公职人员与蓝领工人在医疗服务方面最大的差异。

    DID估计结果表明,从1884年到20世纪初,俾斯麦推行的健康保险使蓝领工人的死亡率降低了6.2-11.4%。或者说,蓝领工人每千人中的死亡人口平均下降了1.158-2.138人。这一时期工人死亡率下降中有24-45%可以由健康保险解释(如图3)。需要注意,在引入健康保险的前两年,人口死亡率略有上升。这是因为从历史上看,健康医疗领域改革所产生的影响具有一定滞后性,其效果往往在长期才会慢慢显现。

    图3 双重差分模型的估计结果

    (○代表没有加入控制变量的估计结果,◇代表加入控制变量的估计结果,□代表加入了政策前实验组与对照组变化趋势差异的估计结果)

    随后,为观察健康保险效果的异质性,本文对男性、女性和儿童分别进行了分析,结果发现健康保险显著降低了男性和儿童的死亡率,而女性死亡率则无显著降低(如图4)。男性死亡率降低并不意外,因为大部分蓝领工人是男性,他们直接受到健康保险的影响。而儿童和女性死亡率的分析结果十分有趣。

    图4 健康保险效果的异质性估计结果

    对于儿童死亡率的降低,作者认为有三个原因:第一,健康保险允许投保蓝领的家庭成员享受一样的免费健康护理,因此家庭成员能够间接获得健康保险的福利;第二,健康保险中的病假工资能够使家庭收入更加平稳,从而减少食物供给的波动。第三,投保工人在接受治疗后,可能会将其获得的有关传染病等方面的医学知识传授给其他家庭成员,这种现象被一些学者称为“家庭内的溢出效应”。

    女性作为家庭成员,与儿童一样,会受到上述三个原因的影响,但为什么女性死亡率无显著降低?其原因可能有二:其一,与儿童相比,成年人对于健康环境变化的反应相对较小,因为成人的免疫系统比较完善且一些器官如肺都已发育成熟;其二,健康卫生方面的新知识增加了家务劳动者的负担,从而一定程度抵消了健康保险给女性带来的福利。作为家务劳动的主要承担者,女性会花更多时间和精力打扫卫生、洗衣服、照顾孩子等等,因为新的健康卫生知识让女性相信营造良好的卫生环境对于家庭成员健康具有重要性。

    本文同时也检验了城市化、公共卫生设施如供水系统和下水道系统的建立、工人工资上升、工作条件改善等可能使估计结果产生偏误的因素。但对这些因素进行控制后,结果依旧稳健。

    既然俾斯麦健康保险对于蓝领工人死亡率降低有显著效果,那么它的影响机制是什么?本文观点如下:

    第一,在对死亡原因进行划分后,结果发现:与其他类型的疾病和意外死亡相比,健康保险最为显著地降低了经空气传播的传染性疾病,特别是肺结核。由于肺结核的治愈方法1946年才出现,而关于肺结核的病因在1882年被Robert Koch发现。因此可以推测,健康保险通过传播卫生知识降低了肺结核的患病率和死亡率。不过,有一些疾病其防治不仅仅需要相关卫生知识,更需要配套公共卫生设施的改善,如经水传播的疾病。所以,健康保险并没有显著减少这些类型疾病所造成的死亡。

    第二,健康保险让蓝领工人从专业医生身上获取了健康知识和医疗方法,从而提高了健康水平。为验证这一影响路径,本文加入具有行医执照的医生的数量和距离大学的距离等变量后发现,专业医生数量更多或距离大学更近的地方,健康保险的效果更加明显。

    第三,对健康保险的不同福利项目支出分类分析,结果显示看医生和药物治疗两项的支出显著降低了人口死亡率,而病假工资支出则不显著。因此,本文认为为工人提供更多的健康护理和医生是降低人口死亡率的关键,而卫生知识的扩散依旧在其中扮演重要角色。至于病假工资,尽管其支出占健康保险支出总额的1/3,但似乎其对于降低死亡率的作用并不显著,作者认为病假工资可能是出于获取政治资源的目的。

    本文运用双重差分法,证明了1884年由俾斯麦总理推行的健康保险对人口死亡率降低的积极作用。文章提出三了个健康保险降低死亡率的影响机制,其贡献在于提供了关于早期健康保险项目在降低人口死亡率方面的计量证据。

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